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En diciembre del 2019 surgió una partícula inerte que puso en jaque al mundo entero. Es un virus llamado SARS-COV-2 que provoca una enfermedad denominada covid-19. Habitualmente lo llamamos por el nombre de su familia Coronavirus, que es como decirle mono a un chimpancé.
Existen cientos de distintos coronavirus en animales. Hay siete tipos de coronavirus que han saltado de animales a humanos, de los cuales cuatro quedaron para siempre con nosotros, produciéndonos resfríos, conjuntivitis o trastornos gastrointestinales. El de la covid-19 es un virus respiratorio con una mortalidad moderada de 1% en promedio.
Con sus más de 100 nm. (un nanómetro es una mil millonésima parte de un metro) sólo puede ser observado con un microscopio electrónico. Esta invisibilidad le da un enorme poder que aumenta nuestra paranoia, ya que no sabemos dónde está nuestro enemigo. Intentamos protegernos aislándonos del mundo y quedan al desnudo las vulnerabilidades de nuestro organismo, pero también de nuestra sociedad.
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Letalidad y propagación
Hay dos fuerzas que hacen que un virus sea poderoso. Una es la tasa de mortalidad, o sea el porcentaje de los contagiados que mueren por la infección. La otra es la tasa de contagio que se representa con la variable R0, la cual expresa cuántas personas se contagian por cada persona infectada.
El aislamiento social es una solución efectiva. Es sencilla de entender, ya que si uno se aísla evita el contacto con quien podría tener el virus, por ende baja el R0. Pero dado su alto costo cabe preguntarse si aislarse es la mejor solución. Sabemos que el costo económico es enorme, además de la influencia negativa en la salud debido a las múltiples consecuencias de disminuir la actividad física y los daños psicológicos que apareja el confinamiento, sumados al hecho de que se dejan de hacer muchos chequeos que previenen enfermedades.
El principal objetivo del aislamiento no es evitar los contagios, sino que estos se den en forma ordenada para evitar que el sistema sanitario colapse.
Una de las estrategias que tienen los virus humanos para infectar es poder contagiar antes de tener síntomas, tal como pasa con el SIDA, que demora años en manifestar los primeros síntomas. Al no tener síntomas, el infectado no se aísla y sigue contagiando, lo que aumenta la R0. Para contrarrestar esta estrategia podemos testear a mayor cantidad de personas presintomáticas, que aun antes de tener síntomas alcanzarían a propagar el virus. Esta acción es importante para cuantificar la población en dicha condición y también a la población asintomática, que es la que nunca tuvo síntomas o fueron muy leves, pudiendo representar al menos un 25% de la población. Este dato es indispensable para pronosticar la evolución de la curva de contagios.
Los testeos también servirían para que la población que tiene anticuerpos -o sea, que ya fue infectada- obtenga un certificado que permita circular sin restricciones dado que posee inmunidad al virus por lo que no tiene sentido que siga aislada.
Debido a los altos costos de los test, una opción posible es el test del vinagre. Se ha observado que aproximadamente un 60% de los infectados pierden el olfato y el gusto.
Personas inmunes
En la mayoría de las infecciones virales, una parte de la población tiene inmunidad natural. O sea, no se enferma el que quiere si no el que puede.
En el caso de la covid-19, la llave que usa el virus para entrar en la célula es un receptor llamado ACE2. Este receptor es estimulado por la hormona angiotensina que regula la presión arterial.
Del ACE2 podemos decir que es como la cerradura para unir a la proteína externa que tiene el virus, que sería la llave. Siguiendo con la metáfora no todos tenemos la misma cantidad de cerraduras. Hay medicamentos, como algunos utilizados para la hipertensión, que aumentan estas cerraduras. Pero puede haber personas cuya cerradura es difícil de abrir. Estas personas privilegiadas en este momento no son susceptibles de enfermarse, o tienen síntomas muy leves.
Es importante saber el porcentaje de estos individuos para conocer la curva de contagio. Cuanto mayor sea el porcentaje de estos individuos en la población, más rápido terminará la pandemia. También estas “cerraduras” pueden estar relacionadas con el curioso punto de que la población más joven parece tener una inmunidad natural que pierde con los años. Este fenómeno, junto con el hecho de que la curva de contagio tiende a disminuir rápidamente luego que un porcentaje relativamente bajo de la población se infecta, daría a pensar que hay muchas personas que podrían tener una inmunidad natural. Algunos datos sugieren que al menos el 25% de población estaría en esta condición.
Terapias
Los que pueden proporcionar una solución inmediata son los antivirales. Algunas pruebas hechas en China, Francia y Estados Unidos dan esperanza por los promisorios resultados obtenidos.
Una de las drogas que se ha utilizado es la hidroxicloroquina; droga que se usa desde hace 80 años y tiene producción local en la mayoría de los países. Se utiliza para tratar la malaria y la artritis, con pocos efectos adversos en dosis adecuadas. En el caso de la covid-19 impediría que el virus pueda liberar su información genética en la célula para que ésta lo transcriba. En Francia se la ha usado con buenos resultados junto con un antibiótico llamado azitromicina. Otro medicamento económico y muy utilizado que podría probarse es la invermectina. Este antiparasitario de uso en animales y humanos ha demostrado inactivar el virus “in vitro”.
Otro antiviral promisorio es el remdesivir, una droga novedosa. Los virus utilizan los mecanismos celulares para replicarse, tienen el mismo lenguaje de cuatro letras que utilizan todos los seres vivos para formar las proteínas, el ARN. Lo que hace este medicamente es poner una letra falsa, por lo que luego al no poder leer adecuadamente la información no se puede formar la proteína viral.
Un tratamiento que se conoce hace décadas es el uso de plasma de pacientes infectados y curados. En el plasma se encuentran los anticuerpos para atacar al virus. Por cada paciente recuperado se puede tratar a tres personas.
También existe la idea de usar un señuelo, el receptor de ACE2, así muchos virus se unen al receptor falso y menos virus se unen al de la célula.
La muerte no se produce sólo por el ataque del virus, sino también por la reacción exagerada del sistema inmunológico que lo combate, lo que se conoce como “tormenta de citoquinas”. Esto pasa mayormente en la población más joven. Nuestro propio sistema inmunológico, el cual nos defiende de agentes patógenos en un estado crítico, termina dañándonos en grado tal que nos produce la muerte. Por eso también es importante el uso de drogas que disminuyan la inflamación del tejido pulmonar. Se pueden usar drogas conocidas como corticoides o medicamentos biológicos nuevos como tocilizumab que es utilizado para enfermedades autoinmune como la artritis reumatoidea.
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Alertas
En los momentos en que no existen tratamientos probados surgen ideas antiguas que han sido subestimadas durante años. Una de las principales alertas de tener covid-19 es la fiebre. Esta es el principal signo de la mayoría de las enfermedades infecciosas. Habitualmente nos indican reducirla con antifebriles. Como biólogo me parece difícil creer que la fiebre no tenga utilidad alguna, un mecanismo tan utilizado en muchos animales con un alto costo energético tendría que tener alguna utilidad. Hay evidencias de que estimula al sistema inmunológico y disminuye la replicación de virus sensibles a la temperatura.
Curiosamente en el grupo de mayor mortalidad, los adultos mayores, este mecanismo se encuentra disminuido o suprimido. Ya Hipócrates en el 460 antes de Cristo utilizaba el parásito que causa la malaria para provocar fiebre y tratar enfermedades infecciosas como la sífilis.
Números para entender
Además de bajar la tasa de mortalidad, los distintos tratamientos disminuyen el tiempo que las personas permanecen internadas liberando recursos sanitarios que en un brote escasearían. Los antivirales podrían tener un efecto similar al aislamiento social pero con un costo muchísimo menor. Por ello es fundamental, dado que son tratamientos nuevos, poder armar protocolos de investigación. Esto significa que se deberían anotar los datos relevantes -edad, dosis del medicamento, momento en que se inició el tratamiento, enfermedades preexistentes- para realizar estadísticas y obtener respuestas a preguntas que hoy nos serían muy valiosas. ¿Cuál es el antiviral más eficaz? ¿Cuál es la dosis óptima? ¿Aumenta la eficacia combinándola con otras drogas? ¿Tuvo efectos adversos? La única forma de responder a los cuestionamientos es hacer investigación.
En estos momentos queda claro el inconveniente de la mínima inversión en ciencia, dado que hay pocas personas preparadas para hacer adecuadamente este tipo de estudios. De estas respuestas dependerá que mucha gente salve su vida.
Es necesario también utilizar metodología científica para brindar información confiable a la población. No es lo mismo que la tasa de mortalidad sea el 1% que sea el 3%. Para conocer la tasa real de mortalidad hay que hacer test masivos, no solo a los individuos que tienen síntomas sino también a aquellos que no los tienen. Sin esta información es difícil a las autoridades tomar las decisiones más certeras.
Dado que muchos de los tratamientos no están suficientemente probados, al menos para la covid-19, es necesario armar protocolos de investigación en drogas para combatir el virus. Es en época de crisis como la actual que se evidencia la importancia de invertir en ciencia, pues ella nos da las herramientas para respondernos preguntas.
En este momento nos preguntamos cuál es la mejor forma de combatir la covid-19 minimizando el costo económico y otros daños colaterales.
Va a ser necesario que gran parte de la población se contagie para que adquiera inmunidad, impidiéndole al virus que los infecte y por ende que contagie a otros. Esto provoca que el virus disminuya su circulación.
Dilemas
Dado que es necesario que esto suceda surge el dilema de decidir qué grupo convendría que se contagie. Podrían ser los más jóvenes, cuya mortalidad es mucho menor y por lo tanto mayormente no van a necesitar recursos sanitarios. Estos podrían constituir un rebaño inmunológico para disminuir la circulación del virus. Teniendo en cuenta que en promedio una persona menor de 40 años tiene una mortalidad 100 veces menor que una persona de 80 años, surge el dilema filosófico en torno a cuánto más puede valer la vida de una persona joven frente a otra mayor.
Los virus que tienen ARN suele tener alta tasa de mutaciones. Es el caso del virus del SIDA, que todavía no tiene vacuna; o de la gripe, que necesita una vacuna distinta cada año. En el caso de los coronavirus, si bien mutan mucho, tienen mecanismos de reparación del genoma. Las mutaciones son al azar y mayormente resultan negativas para el virus. A través de la selección natural tienden a subsistir las cepas más contagiosas, pero menos mortales. A los virus, como a cualquier parásito, no les conviene que el huésped muera dado que vive de él.
La muerte es el resultado del daño que produce el virus que necesita de las células para reproducirse y de la lucha que da el sistema inmunológico para destruir el virus. Los virus no tienen intenciones en sí mismos: infectan para existir o, mejor dicho, existen porque infectan. Está en su entelequia infectar, no matar. Un virus sobrevive infectando, como la roca se convierte en arena para existir en la playa.
Sabemos que hay dos escenarios posibles para terminar con la pandemia a corto plazo. O se contagia la mayoría de la población o el virus por mutaciones al azar baja su mortalidad. Esta última alternativa es posible, pero poco probable. Por ello, la alternativa más factible es que se contagie la mayor parte de la población para que el virus encuentre personas con inmunidad y no las pueda infectar. Por ende, la enfermedad no se puede propagar. Pero aún para mutar el virus tiene que infectar, ya que las mutaciones se producen cuando el virus se replica, cosa que hace dentro de nuestras células.
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Transformaciones
Dado que el poder de un virus está en la información que guarda en su código genético, el futuro del virus dependerá de cómo este se modifique.
El SARS-COV-2 tiene su información guardada en el ARN (los virus de ARN, como dijimos, mutan mucho, como pasa con la gripe o el SIDA). Como las mutaciones son al azar es la selección natural la encargada de elegir las cepas que proliferen. Un virus de ARN muta en pocos días, lo que los humanos tardamos millones de años.
No sabemos con certidumbre cómo mutará y qué pasará si surgen varias cepas del virus. ¿Qué efecto puede tener una cepa nueva al paciente que ya se contagió de otra? ¿Tendrá una inmunidad parcial, como pasa con la gripe? ¿O puede tener una sobrerreacción de nuestro sistema inmunológico, como pasa con el dengue?
La estrategia frente a la pandemia debería constar de una combinación inteligente de muchas acciones según el contexto y posibilidades económicas. Con el tiempo se evaluarán los resultados y los posibles errores cometidos.
Dr. Daniel Pozzi